Nr 98 Koźmin, dnia 18 lipca 1912 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby robotnik Stanisław Kempa zamieszkały w Gościejewie gmina i zgłosił, że dożywotniczka Józefa Kaik z domu Szych w wieku 70 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała w Gościejewie gmina, urodzona w Gościejewie, zamężna z dożywotnikiem Stanisławem Kaikiem zamieszkałym w Gościejewie gmina, córka Ignacego Szycha i jego żony Kunegundy Szych (nazwisko rodowe nieznane) oboje zmarłych i ostatnio zamieszkałych w Gościejewie, zmarła w Gościejewie gmina, w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 18 lipca 1912 roku o czwartej rano. Odczytano, przyjęto i podpisano (-) Stanislaus Kempa Urzędnik stanu cywilnego (-) Radamacher
_________________ Pozdrawiam serdecznie Wojciech Derwich
|