Nr 3
Mikstat, dnia 7 lutego 1918
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby kołodziej Franciszek Augustyniak, i zgłosił, że Kazimierz Augustyniak, w wieku 25 dni, wyznania katolickiego, zamieszkały w Mikstacie, urodzony w Mikstacie, syn zgłaszającego i jego żony Pelagii z domu Wędzioch, zmarł w Mikstacie, w mieszkaniu zgłaszającego dnia 7 lutego 1918 roku o piątej rano.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Franz Augustyniak
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
u dołu: ur. 12/12 17 nr 85/17Drogi Adamie,
proszę o podawanie nazwisk - znanych Tobie
a będzie lepiej nam się współpracowało