nr 2.
Koźmin, dnia 3 stycznia 1913.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby gospodarz Stanisław Walczak zamieszkały w Białym Dworze pow. Koźmin i zgłosił, że Franciszka Walczak z domu Klinik, jego żona, lat 25, wyznania katolickiego, zamieszkała w Białym Dworze, urodzona Pogorzałki Małe, córka gospodarza Jana Klinika zamieszkałego Pogorzałki Małe, (jej dalsze dane osobowe nie są znane zgłaszającemu), zmarła w Białym Dworze w ich mieszkaniu, dnia 3 stycznia 1913 o drugiej w nocy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Stanisław Walczak
Urzędnik stanu cywilnego
wz (-) Franka
margines:
19/7.87,
przyczyna: gorączka połogowa,
4. nieletnich dzieci,
zgłoszono do sądu,
7 lat małżeństwa,
?--? USC Borzęciczki
https://www.szukajwarchiwach.gov.pl/jed ... ka/2756461 skan 75
Franciszka *19/7.87
rodzice: gospodarz Jan Klinik i Elżbieta z domu Brӱl